Aanmelden bezorgservice

Aanhef*
- heer
- mevrouw
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Plaats Postcode
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Mag de medicatie in de brievenbus worden bezorgd indien u niet thuis bent?*
LET OP: We kunnen alleen medicatie via uw brievenbus bezorgen als er geen kinderen of huisdieren in het huis aanwezig zijn die de geneesmiddelen kunnen pakken, openmaken of kunnen innemen/opeten.
- Ja, de medicatie mag WEL in de brievenbus bezorgd worden.
- Nee, de medicatie mag NIET in de brievenbus bezorgd worden.
Mag de medicatie bij de buren worden bezorgd indien u niet thuis bent?*
- Ja, de medicatie mag WEL bij de buren bezorgd worden.
- Nee, de medicatie mag NIET bij de buren bezorgd worden.
Automatische incasso*
Veiligheid van onze bezorgsters vinden wij belangrijk en daarom hebben zij geen contant geld bij zich. Indien medicijnen niet vergoed worden door uw zorgverzekeraar, kan dit met automatische incasso worden betaald.
- Ik geef hierbij WEL toestemming voor automatische incasso
- Ik geef hierbij GEEN toestemming voor automatische incasso
IBAN nummer
Dit IBAN nummer wordt gebruikt voor onze automatische incasso service. Deze service wordt alleen gebruikt voor medicijnen die niet vergoed worden door uw zorgverzekeraar. Let op: een volledig IBAN nummer bestaat uit letters én cijfers, bijvoorbeeld NL02RABO1234567890
Bijzonderheden bij bezorging of opmerkingen