Ik heb een recept van mijn arts

Heeft u een recept ontvangen van uw arts? U kunt dit recept inleveren in de apotheek waarna wij uw medicijnen voor u kunnen klaarmaken. Voor uw gemak kunt u uw recept ook alvast aanbieden via onderstaand formulier. U ontvangt een email van ons wanneer uw medicijnen kunnen worden opgehaald.
Ik ben in het bezit van een recept van mijn arts*
- Ja
- Nee

Aanhef*
- heer
- mevrouw
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Plaats Postcode
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Vul hier uw medicijnen in:*
Door op het plusje aan de rechterkant te klikken, kunt u meerdere medicijnen in één keer aanvragen.
Medicijn Sterkte Aantal
U kunt hier eventueel een foto van uw recept of een scan van uw recept uploaden.
U kunt hier eventueel een foto van uw recept of een scan van uw recept uploaden.
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 4 MB, Max. aantal bestanden: 2.
Opmerkingen

Medicijn	Sterkte	Aantal