« terug naar vorige pagina Vragenlijst Longcheck Vragenlijst Longcheck Heeft u voor ons vragen?*Hoe gaat het met inhaleren van uw medicijnen?* Goed Kan beter Slecht Toelichting (indien van toepassing):Toelichting (indien van toepassing):Wanneer gebruikt u welke inhalator?*Wat vindt u van de werking van uw inhalator(en)?*Ervaart u klachten?* Benauwdheid Kortademig Hoesten Heesheid Hartkloppingen Snelle hartslag Droge mond Geïrriteerde keel Schimmelinfecties in de mond Hoofdpijn Trillen Overige klachten Geen klachten Ik voelde mij de afgelopen week kortademig in rust:* Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik voelde mij de afgelopen week kortademig bij lichamelijk inspanning:* Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik voelde mij de afgelopen week angstig voor de volgende benauwdheids aanval:* Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik voelde mij de afgelopen week neerslachtig vanwege mijn ademhalingsproblemen:* Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik heb de afgelopen week gehoest:* Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik heb de afgelopen week slijm opgehoest:* Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik voelde mij tijdens het traplopen of sporten beperkt:* Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik voelde mij tijdens het wandelen, huishoudelijk werk of boodschappen doen beperkt* Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik voelde mij tijdens het aankleden of wassen beperkt* Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Ik voelde mij tijdens praten of omgang met familie/vrienden beperkt* Nooit Zelden Af en toe Regelmatig Heel vaak Meestal Altijd Rookt u?*Iedere dag medicijnen gebruiken is soms lastig. Vindt u het moeilijk elke dag vol te houden?*(Vergeet u de medicijnen wel eens en wat doet u dan?)Heeft u wensen met betrekking tot de medicijnen voor uw longziekte?*Aanhef* heer mevrouw Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum*DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920
