Receptenlijn huisartsenpraktijk De Hooge Boom

Als patiënt bij huisartsenpraktijk De Hooge Boom kunt u via onderstaand formulier uw medicijnen aanvragen.
Ik ben ingeschreven bij huisartsenpraktijk De Hooge Boom*
- Ja
- Nee
Deze receptenlijn is uitsluitend voor patiënten die zijn ingeschreven bij huisartsenpraktijk De Hooge Boom. Indien u niet bij huisartsenpraktijk De Hooge Boom bent ingeschreven, adviseren wij u uw medicijnen via uw eigen huisarts te bestellen.

Aanhef*
- heer
- mevrouw
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Adres*
Straat + huisnummer Plaats Postcode
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Vul hier uw medicijnen in:*
Door op het plusje aan de rechterkant te klikken, kunt u meerdere medicijnen in één keer aanvragen.
Medicijn Sterkte Aantal
U kunt hier eventueel een foto of een scan van uw herhaalrecept uploaden.
U kunt hier eventueel een foto of een scan van uw herhaalrecept uploaden.
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 4 MB, Max. aantal bestanden: 2.
Opmerkingen

Medicijn	Sterkte	Aantal